Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
A-diploma
INSCHRIJVING ZWEMMEN
Voornaam kind
*
Achternaam kind
*
Geslacht
*
Jongen
Meisje
Geboortedatum kind
*
dd-mm-jjjj
Adres
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
Email
*
Naam ouder/verzorger
*
Type zwemles
*
1x per week / € 13,00 per week (lid)
1x per week / € 22,00 per week (NIET lid)
Privéles Enkel / € 35,50 per les (lid)
Privéles Enkel / € 44,00 per les (NIET lid)
Privéles Duo / € 27,00 p.p. per les (lid)
Privéles Duo / € 35,00 p.p. per les (NIET lid)
Gewenste startdatum
*
Voorkeursdag 1
*
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Geen voorkeur
Voorkeursdag 2
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Geen voorkeur
Rekeningnummer (IBAN)
*
Naam rekeninghouder
*
Datum inschrijving
dd-mm-jjjj
Zijn er bijzonderheden waar de zwemdocent van op de hoogte moet zijn? (bijvoorbeeld medische achtergrond)
*
Ja
Nee
Geef hier de bijzonderheden aan
Heeft al een clubpas in bezit?
*
Ja
Nee
Ik ga akkoord met de machtiging
*
Ja
Opmerking
Bij inschrijving zullen we € 23,00 administratiekosten in rekening brengen. Eenmalig aanschaf van een clubpas € 10,-. Kosten afzwemmen: € 30,-. Kinderen van 1.20 m of langer kunnen niet bij ons starten en/of afzwemmen ivm diepte van ons bad. Wij hanteren een opzegtermijn van 6 weken.
Contactpersoon:
Gemachtigde verleent hierbij tot wederopzegging akkoord voor automatische afschrijving van de bovengenoemde
bedragen aan Amstelhof Sport & Health Club, Noorddammerweg 30, 1424 NX De Kwakel, Nederland, Incassant ID NL30ZZZ341989830000, overeenkomstig de opdracht van Amstelhof Sport & Health Club.
Bij ondertekening
van dit formulier gaat u akkoord geen vooraankondiging van incasso te ontvangen. Wij behouden ons het recht
voor bij storneringen extra kosten in rekening te brengen.
*
=
Invoer verplicht
Dit rekeningnummer (IBAN) moet reeds bij ons bekend zijn.