Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
B-diploma
INSCHRIJVING ZWEMMEN
Voornaam kind
*
Achternaam kind
*
Geslacht
*
Jongen
Meisje
Geboortedatum kind
*
dd-mm-jjjj
Huisnummer
*
Postcode
*
Telefoonnummer
*
Email
*
Naam ouder/verzorger
*
Type zwemles
*
Cursus B-diploma 15 weken - €225,- (lid Amstelhof)
Cursus B-diploma 15 weken - €360,- (NIET lid)
Gewenste startdatum
*
Rekeningnummer (IBAN)
*
Naam rekeninghouder
*
Datum inschrijving
dd-mm-jjjj
Zijn er bijzonderheden waar de docent van op de hoogte moet zijn? (bijvoorbeeld medische achtergrond)
*
Ja
Nee
Geef hier de bijzonderheden aan
Heeft al een clubpas in bezit?
*
Ja
Nee
Ik ga akkoord met de machtiging
*
Ja
Opmerking
Bij inschrijving zullen we € 23,00 administratiekosten in rekening brengen. Bij doorstromen vanuit A-diploma zullen wij geen inschrijfgeld in rekening brengen. Eenmalige aanschaf van een clubpas € 10,-. Kinderen van 1.20 of langer kunnen niet starten met B zwemmen ivm diepte van ons bad.
Contactpersoon:
Gemachtigde verleent hierbij tot wederopzegging akkoord voor automatische afschrijving van de bovengenoemde
bedragen aan Amstelhof Sport & Health Club, Noorddammerweg 30, 1424 NX De Kwakel, Nederland, Incassant ID NL30ZZZ341989830000, overeenkomstig de opdracht van Amstelhof Sport & Health Club.
Bij ondertekening
van dit formulier gaat u akkoord geen vooraankondiging van incasso te ontvangen. Wij behouden ons het recht
voor bij storneringen extra kosten in rekening te brengen.
*
=
Invoer verplicht
Dit rekeningnummer (IBAN) moet reeds bij ons bekend zijn.