Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Persoonlijke informatie
Titel
*
Selecteer
Mw.
Mr.
Dr.
Drs.
Prof.
Roepnaam
*
Tussenvoegsel(s):
Familienaam
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
Anders
Anders namelijk:
Beroep
*
Bedrijf / Instelling
*
Postadres
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon
*
Email
*
BIG registratie nummer
Dieet / speciale wensen
Ticket
Selecteer de dagen waarvoor u zich wilt inschrijven
*
15 juni: afscheidssymposium José Hofhuis
16 juni: de uitdagingen die ons vak zo leuk maken
Voorkeur workshops
"goede" IC gesprekken
*
Selecteer
Voorkeur 1
Voorkeur 2
Voorkeur 3
Voorkeur 4
"goed" sterven, hoe dan?
*
Selecteer
Voorkeur 1
Voorkeur 2
Voorkeur 3
Voorkeur 4
"comfort talk" op de IC
*
Selecteer
Voorkeur 1
Voorkeur 2
Voorkeur 3
Voorkeur 4
Interactive gaming en IC
*
Selecteer
Voorkeur 1
Voorkeur 2
Voorkeur 3
Voorkeur 4
Overige informatie
Hoe bent u op deze bijeenkomst geattendeerd?
Selecteer
Collega
Aankondiging per mail
Nieuwsbrief
Industrie
Anders
Anders namelijk:
*
Hoe vaak heeft u een IC Gelre symposium eerder bezocht?
*
Selecteer
Nooit
1x
2x
3x of meer
Mogen wij u in de toekomst informeren over deze bijeenkomst via onze mailinglijst ?
*
Ja
Nee
Betaling
Subtotaal
(inclusief 9% btw)
Betaalwijze
*
Selecteer
IDeal
AMEX/ Mastercard / VISA (+3,0%)
Totaal te betalen
Ik heb de
algemene voorwaarden
en het
privacybeleid
gelezen en ga hiermee akkoord.
*
*
=
Invoer verplicht
We gebruiken deze informatie alleen voor onze communicatie en zal op geen enkele andere manier worden gebruikt.
Als u deze vraag liever niet beantwoord dan kunt u deze vraag open laten.