registratie_mammacarcinoom

Persoonlijke informatie

Aanhef

Aanspreekvorm

Titulatuur *

Voornaam *

Tussenvoegsel(s):

Achternaam *

Geboortedatum *

BIG registratie nummer

Uw functie

Bedrijf / Instelling *

Postadres *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

E-mail *

Allergieën / dieetwensen

Portretfoto (t.b.v. het smoelenboek) *

Overweegt u een interessante casus aan te dragen voor het programma? *

Reis en verblijf

Aankomst zondag *

Vertrek dinsdag *

De sneldienst op zondag vanaf Harlingen vertrekt om 17:35 uur.
De sneldienst op dinsdag vanaf Terschelling vertrekt om 16:30 uur.

* Kosten voor afwijkende tickets zijn voor eigen rekening.

Overige informatie

Hoe bent u op deze bijeenkomst geattendeerd? *

Anders namelijk: *

Mogen wij u in de toekomst informeren over deze nascholing per e-mail ? *

Nee

Heeft u eerder deelgenomen aan een van onze oncologie nascholingen? *

Aan welke nascholing(en) heeft u eerder deelgenomen? *

Betaling

Komt u samen met een collega en maakt u gebruik van de onderlinge betalingsregeling? *

Nee

Naam van uw collega *

Specialisme *

Betaalwijze *

Eigen bijdrage

Totaal excl. btw

Totaal btw

Te betalen €

Ik heb de algemene voorwaarden en het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord. *

* = Invoer verplicht

We gebruiken deze informatie alleen voor onze communicatie en zal op geen enkele andere manier worden gebruikt.

De foto zal alleen worden gebruikt voor interne doeleinden tijdens de workshop en zal op geen andere manier worden gebruikt.

Omdat we verpleegkundig specialisten graag verwelkomen tijdens deze nascholing, maar we ook begrijpen dat hun opleidingsbudget vaak lager is dan dat van medisch specialisten, bieden we de mogelijkheid om in goed overleg met een collega-medisch specialist de deelnamekosten anders te verdelen.

Indien u als verpleegkundig specialist door budgettaire beperkingen niet in staat bent de volledige deelnamekosten te voldoen, kunt u samen met een medisch specialist inschrijven.

Let op: dit betreft geen korting, maar een betalingsregeling waarbij de medisch specialist 50% van uw deelnamekosten op zich neemt. U betaalt als VS dan het resterende bedrag.

Wij verzoeken u bij inschrijving duidelijk aan te geven of u van deze regeling gebruik wilt maken. Zorg ervoor dat u deze afspraak vooraf onderling met uw collega hebt afgestemd.