registratie_wwo-prostaatcarcinoom

Persoonlijke informatie

Geslacht

Aanspreekvorm:

Titulatuur *

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geboortedatum *

BIG registratie nummer

Beroep *

Bedrijf / Instelling *

Postadres *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

Email *

Allergieën/dieetwensen

Portretfoto (t.b.v. het smoelenboek)

Reis en verblijf

Aankomst zondag *

Vertrek dinsdag *

De sneldienst op zondag vanaf Harlingen vertrekt om 17:30 uur.
De sneldienst op dinsdag vanaf Terschelling vertrekt om 16:25 uur.

* Kosten voor afwijkende tickets zijn voor eigen rekening.

Overige informatie

Hoe bent u op deze bijeenkomst geattendeerd? *

Anders namelijk: *

Mogen wij u in de toekomst informeren over deze bijeenkomst via e-mail? *

Nee

Hoe vaak heeft u deelgenomen aan de WaddenWorkshopOncologie? *

Aan welke workshop(s) heeft u eerder deelgenomen? *

Betaling

Bent u verpleegkundig specialist en komt u samen met uw collega medisch specialist of viceversa? *

Nee

Naam van uw collega *

Uw specialisme *

Betaalwijze *

Eigen bijdrage

Totaal excl. btw

Totaal btw

Te betalen (€)

Ik heb de algemene voorwaarden en het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord. *

* = Invoer verplicht