Aanmeldingsformulier opleiding tot Interim-predikant

	Vul de onderstaande velden in - De velden gemerkt met een * zijn verplicht - Let op! Klik op het i-teken voor de toelichting! - Klik tot slot op 'versturen' - Een kopie van het bericht wordt verstuurd aan het door u opgegeven e-mailadres en naar de cursusleider

Administratief deel

Aanhef *

Dhr.

Mw.

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voorletters *

Voorna(a)m(en) *

Roepnaam: *

Titel(s): *

Geboortedatum: *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mail adres *

Mobiel nummer: *

Telefoonnummer *

Telefoon werk: *

Volgt u deze opleiding in het kader van de regeling Permanente Educatie van de PKN (aangestuurde deel)? *

* Via https://www.protestantsekerk.nl/downloads-permanente-educatie/ vindt u meer informatie over onder andere de vergoeding van studiekosten.

Opleiding

Theologische opleiding(en):
(naam opleiding, afstudeerdatum, hoofd- en bijvakken) *

Heeft u voor de Interim opleiding relevante cursussen gevolgd?: (agogiek, leiderschap etc.) *

Werkzaamheden

Huidige functie: *

Omvang van uw aanstelling:

In welke gemeentes heeft u gewerkt en wanneer? *

Relevante nevenwerkzaamheden: *

Ervaring met verandertrajecten: *

Instemming kerkenraad

Stemt uw kerkenraad in met uw voornemen om de opleiding tot interimpredikant te volgen?: *

Nee

Eventueel opmerking(en)/ aanvulling

Persoonlijk deel

* Graag alle documenten opslaan en uploaden met daarin uw voornaam én achternaam (voorbeeld: Motivatie Arnold Jansen)

1. Wat is voor u de aanleiding om te melden voor de opleiding tot interimpredikant?
Beschrijf uw motivatie in 1 A4.
(U kunt het document hier uploaden en meesturen)

2. Schrijf een korte biografie over de wijze waarop u in uw leven leiding hebt ontvangen en de manier waarop u leiding geeft (2 A4).
(U kunt het document hier uploaden en meesturen)

Ondertekening

Naam: *

Datum:

Ja, ik heb de annuleringsvoorwaarden voor deze cursus gelezen en ga hiermee akkoord *

Annuleringsvoorwaarden

Ik ga akkoord met het privacybeleid

www.pthu.nl/over-pthu/organisatie/regelingen-en-rechtspositie/regeling-bescherming-persoonsgegevens-studenten-en-personeel-190529.pdf

* = Invoer verplicht