Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
1. Gegevens van de organisatie/ verantwoordelijke van het evenement.
Naam en voorletter(s):
*
Telefoonnummer tijdens evenement:
*
E-mail aanvrager:
Personeel-/ studentnummer:
*
2. Gegevens van tweede contactpersoon en aanwezige tijdens het evenement.
Naam en voorletter(s):
*
Telefoonnummer tijdens het evenement:
*
Personeel-/studentnummer:
*
3. Gegevens van het evenement.
Naam evenement:
*
Omschrijving evenement:
*
Gewenste locatie/ adres:
*
Datum evenement:
*
dd-mm-jjjj
Tijdsduur evenement:
*
Aanvangstijd opbouw:
*
Aanvangstijd afbouw:
*
Verwacht aantal deelnemers/ bezoekers:
*
Aantal niet zelfredzame deelnemers/ bezoekers:
*
Bedrijfshulpverlening geregeld door de organisator:
Ja
Nee
Indien ja, hoeveel gediplomeerde BHV-ers zijn er aanwezig:
Aanvullende informatie:
*
=
Invoer verplicht