Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Wie
De Kap
Humanitas
SHM Apeldoorn
contact:
Dossiernummer
veld haalt gegevens op voor bepalen dossiernummer
Gegevens overgenomen in eigen systeem
Nummer dossier in eigen systeem
Door dit formulier compleet in te vullen, meld je je aan voor hulp van een vrijwilliger van de Kap, Humanitas of SchuldHulpMaatje. Dit is geen hulp in de vorm van geld maar samen kijken naar inkomsten, uitgaven, schulden, budgetplan maken enz.
Wil je meer weten over onze aanpak? Bezoek dan onze website:
https://www.vrijwilligersschuldhulpapeldoorn.nl
of stuur een mail: info@shmapeldoorn.nl
Persoonlijke gegevens hulpaanvrager
Achternaam
*
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Geslacht/Gender
*
M
V
X
Burgerlijke staat
*
Gehuwd/Samenwonend
Gescheiden
Ongehuwd/Niet samenwonend
Weduw(e)naar
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
*
e-mailadres
*
Plaats
*
Telefoonnummer
*
Zonder telefoonnummer of email kunnen wij jou niet bereiken!
Vul daarom tenminste één van deze velden.
Waar heb je hulp bij nodig? Meerdere keuzes zijn mogelijk.
*
Administratie op orde brengen
Werken aan financieel overzicht (inkomsten/uitgaven/schulden)
Opstellen van aflossingsplan
Opstellen van een budgetplan
Thuisadministratie
Anders
Omschrijf kort wat de situatie is.
*
Ben je de laatste 3 jaar eerder geholpen bij financiële problemen?
*
Ja, door de Gemeente
Ja door de Kap, Humanitas of SHMApeldoorn
Ja door anderen
Nee
Onbekend
Heb je een voorkeur voor wie je gaat helpen? Geef dat hier dan aan.
*
maak keuze
De Kap
Humanitas
Schuldhulpmaatje
Geen voorkeur
Heb je een of meerdere honden thuis?
*
maak keuze
Nee
Ja
Onbekend
Wordt er bij jou thuis gerookt?
*
maak keuze
Ja
Nee
Onbekend
Ben je de Nederlandse taal voldoende machtig?
*
maak keuze
ja
alleen mondeling
meer schriftelijk, mondeling minder
nee
Meld je jezelf aan?
Vul nee in als je deze aanmelding voor ander invult / een verwijzer bent!
*
maak keuze
ja
nee
Hoe heb je ons gevonden (meerdere antwoorden mogelijk)
maak keuze
op advies van hulpverlener
op advies van vrienden/familie
op advies van werkgever
via internet
anders
Welke instantie/doorverwijzer
*
Gemeente Apeldoorn/Samen 055
Stimenz
Diaconie
Leger des Heils
MEE/Riwis
Daklozenopvang
JIP
Vluchtelingenwerk
anders (graag in toelichting)
Naam van de contactpersoon
Mailadres van de contactpersoon
Telefoonnummer van de contactpersoon
Korte toelichting
We gaan je bellen voor het maken van een afspraak bij jou thuis. Wanneer kunnen we het beste bellen?
Welke dag :
*
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
onbekend
en welk dagdeel?
*
ochtend (ongeveer tussen 9:00 en 12:00 uur)
middag (tussen 12:00 en 17:00 uur)
avond (na 17:00 uur)
onbekend
Vastleggen van gegevens
Je geeft hierbij toestemming voor het verwerken van noodzakelijke gegevens. Gegevens worden vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld en opgeslagen, overeenkomstig het geldende privacybeleid. Je hebt het recht van inzage.
Mocht je meer willen weten over de privacyregeling of de klachtenregeling die iedere organisatie heeft, dan verwijzen wij je naar de websites.
http://www.dekap.nl
http://www.humanitas.nl/apeldoorn
http://www.shmapeldoorn.nl
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.