Vragenlijst Slaapmeetweek

Voer hier uw SlaapCode in *

Door welke huisartsenpraktijk bent u aangemeld voor de Slaapmeetweek? *

Vragenlijst over uw slaap
Antwoorden die u kunt geven:

Wilt u bij elke zin aangeven of u dit herkent?

1 = helemaal niet
2 = meestal niet
3 = soms wel, soms niet
4 = vaak wel
5 = ja altijd

• Sla geen vragen over.
• Het gaat om de afgelopen 3 maanden.
• Soms weet u iets zelf niet, bijvoorbeeld of u snurkt. Vraag dit aan uw man of vrouw. Als u alleen slaapt en het niet weet, slaat u de zin over.

1. Ik heb overdag last van vermoeidheid. *

2. Wanneer ik in bed ga liggen heb ik een vervelend kriebelig, brandend of jeukend gevoel in mijn benen. *

3. Ik word ’s morgens met een droge mond wakker. *

4. Ik word ’s nachts plotseling wakker, met een schreeuw en/of hevig zwetend en ben dan bang. *

5. Ik val pas na 4 uur ‘s nachts in slaap en heb veel moeite om ‘s ochtends op tijd op te staan. In het weekend slaap ik lang uit. *

6. Als ik ‘onrustige benen’ heb, kan ik dit gevoel laten overgaan door te lopen of mijn benen te strekken. *

7. De kwaliteit van mijn slaap is slecht en ik voel me ’s morgens niet uitgerust. *

8. Ik heb vooral in de avond als ik rustig zit onrustige benen, die ik steeds wil bewegen. *

9. Tijdens mijn slaap lig ik met mijn benen of armen te bewegen. *

10. Ik lig ’s nachts lang wakker. *

11. Tijdens mijn slaap schop ik vaak een beetje wild met mijn benen. *

12. Ik maak me zorgen over mijn slechte slapen. Bijvoorbeeld voor mijn gezondheid. *

13. Ik kan 's avonds moeilijk in slaap komen. *

14. Na een slechte nacht heb ik last van vermoeidheid, slecht humeur, geheugenproblemen en/of gebrek aan energie. *

15. Ik krijg niet genoeg slaap, maar ik lig wel lang (genoeg) in mijn bed. *

16. Ik heb best vaak een droom waarin ik word aangevallen en me verdedig met wilde bewegingen. *

17. Ik stop soms even met ademen tijdens mijn slaap. *

18. Ik snurk hard tijdens mijn slaap. *

19. Ik schrik ’s nachts wakker met het gevoel te stikken. *

20. Ik heb last van nachtmerries of angstige dromen. *

21. Omdat ik te weinig slaap krijg, lukken mijn taken overdag minder goed. *

22. Ik heb mezelf weleens verwond tijdens mijn slaap, zonder dat ik mij dit herinner. *

23. Overdag val ik meerdere keren in slaap. *

24. Ik word vaak half wakker en voel mij in de war en maak slaande bewegingen. Dit herinner ik mij later niet. *

25. Na een dutje overdag voel ik me niet uitgerust. *

26. Het lukt mij niet om op een normale tijd in slaap te vallen en ‘s morgens op een normale tijd wakker te worden. *

27. Als ik ‘s nachts wakker moet blijven, slaap ik overdag slecht. Bijvoorbeeld voor een nachtdienst. *

28. Ik slaap ‘s nachts meestal meer dan 10 uur. Ik heb moeite om wakker te worden en doe dutjes overdag. *

29. Overdag krijg ik slaapaanvallen die ik niet kan tegenhouden. *

30. De tijd waarop ik in slaap val is elke dag anders. *

31. Ik heb last van slaapwandelen. *

32. Ik val overdag in slaap als ik dat niet wil. Vooral als het een beetje saai is op TV bijvoorbeeld. *

Slaapevaluatielijst | Vertaald naar C.M. Morin (1993), © Kempenhaeghe, Heeze / Slaapstraat, Utrecht

Hoe ervaart u uw slaap?

Onderstaande vragen gaan over wat u vindt van uw slaap.

Om te antwoorden hoeft u alleen het cijfer aan te klikken dat het meeste over u gaat.
Beantwoord alle vragen.

Uw slaapprobleem de afgelopen twee weken:

Moeite met inslapen (0 = geen, 1= een beetje, 2 = matig, 3 = ernstig, 4 = zeer ernstig) *

Moeite met doorslapen (0 = geen, 1= een beetje, 2 = matig, 3 = ernstig, 4 = zeer ernstig) *

Problemen met te vroeg wakker worden (0 = geen, 1= een beetje, 2 = matig, 3 = ernstig, 4 = zeer ernstig) *

Hoe tevreden bent u over hoe u meestal slaapt?

0 = zeer tevreden, 1 = tevreden, 2 = neutraal, 3 = ontevreden, 4 = zeer ontevreden *

Heeft u overdag last van deze klachten: vermoeidheid, weinig concentratie, slecht humeur of vergeet u dingen?

0 = nee, 1 = een beetje, 2 = soms, 3 = vaak, 4 = heel vaak *

Merken anderen iets van uw klachten zoals vermoeidheid, weinig concentratie, slecht humeur of dat u dingen vergeet?

0 = helemaal niet, 1 = een beetje, 2 = soms, 3 = vaak, 4 = heel vaak *

Hoe ongerust bent u over uw slaapproblemen?

0 = helemaal niet, 1 = een beetje, 2 = soms, 3 = erg, 4 = heel erg *

Aanvullende vragen over rusteloze benen

Hoe vaak per week heeft u last van rusteloze benen? *

1 - 2 dagen

3 - 5 dagen

6 - 7 dagen

Hoe laat beginnen de klachten meestal? *

Alleen voor het slapen

Vanaf 18 uur (6 uur in de avond)

Vanaf 12 uur in de middag

Scoring HSDQ

Er is sprake van een algemene slaapstoornis indien de criterium-waarde van 2.02 wordt overschreden.

Pas indien de criterium-waarde voor een algemene slaapstoornis wordt overschreden, kan getoetst worden voor de aanwezigheid van één of meer specifieke slaapstoornis(-sen). Bepaal voor iedere specifieke slaapstoornis of de criterium-waarde voor die schaal wordt overschreden.

Schalen (items)

Criterium

Insomnia, slapeloosheid (1, 7, 10, 12, 13, 14, 15, 21)

3.68

Parasomnia, bijv. slaapwandelen (4, 16, 20, 22, 24, 31)

2.42

CRSD, bijv. vertraagde slaapfasestoornis (5, 10, 13, 26, 27, 30)

3.41

Hypersomnolentie, bijv. narcolepsie (23, 25, 28, 29, 32)

2.90

RLS-LMS, bijv. restless legs syndrome (2, 6, 8, 9, 11)

2.70

SBD, bijv. slaap-apneu syndroom (3, 17, 18, 19)

2.87

Scoring ISI

0 - 7	Geen klinisch significante insomnia
8 - 14	Subklinische insomnia
15 - 21	Klinisch significante insomnia (matig ernstig)
22 - 28	Klinisch significante insomnia (ernstig)

Insomnia Severity Index (ISI)

* = Invoer verplicht