Declaratieformulier UZI-passen waarnemers

Voor declaratie van een UZI-pas als waarnemer, is een nieuw formulier beschikbaar. De informatie hierover is te vinden op onze website. Of ga direct naar het declaratieformulier via deze link.

Voor de voorwaarden, zie factsheet Vergoeding UZI-middelen voor huisartsenposten.
De huisartsenpost waar de waarnemer werkt, moet zijn aangesloten op het LSP.
Per persoon wordt één UZI-zorgverlenerpas vergoed.
Een declaratie moet binnen 2 maanden na factuurdatum worden ingediend
De factuur moet zelf voldaan worden aan het CIBG/UZI-register

U kunt dit formulier tussentijds opslaan en op een later moment verder invullen.

Gegevens waarnemer

Geslacht *

man

vrouw

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voorletters *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Telefoonnummer *

URA (abonneenummer UZI-register) (laatste 5 cijfers) *

IBAN-rekeningnummer *

Naam rekeninghouder *

E-mailadres *

Gegevens huisartsenpost waar de waarnemer werkzaamheden verricht

Naam huisartsenpost *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

URA (abonneenummer UZI-register) (laatste 5 cijfers) *

Naam directeur huisartsenpost *

E-mailadres directeur huisartsenpost *

Telefoonnummer directeur huisartsenpost *

Datum

U kunt dit veld overslaan. Het staat hier zodat straks op de PDF een plek komt waar u uw handtekening kunt plaatsen.

Handtekening waarnemer

Handtekening directeur huisartsenpost

Voor- en achternaam

Klik op 'Naar bevestiging'. U ziet een overzicht van de door u ingevulde gegevens. Na controle klikt u op Genereer PDF. De PDF ontvangt u per e-mail. Daarna volgt u de verdere stappen.

Print de PDF van het formulier (Let op! Print het formulier vanuit de PDF die u per e-mail ontvangt en niet vanuit de browser)
Onderteken het formulier
Laat het formulier door de directeur van de huisartsenpost ondertekenen
Voeg scan of kopie toe van de voor- én achterkant van de factuur van het CIBG/ UZI-register
Stuur dit formulier met de factuur naar support@vzvz.nl of per post naar VZVZ Servicecentrum, Postbus 30920, 2500 GX Den Haag
Na circa 3 weken ontvangt u van VZVZ Derdengelden een reactie - u ontvangt geen ontvangstbevestiging

* = Invoer verplicht