Declaratieformulier UZI-passen waarnemers

Dit formulier is bestemd voor waarnemers op de huisartsenpost die een UZI-pas nodig hebben om met het LSP te werken en deze pas niet via een eigen huisartsenpraktijk kunnen verkrijgen.

Voor de voorwaarden, zie factsheet Vergoeding UZI-middelen voor huisartsenposten.
De huisartsenpost waar de waarnemer werkt, moet zijn aangesloten op het LSP.
Per persoon wordt één UZI-zorgverlenerpas vergoed.
Een declaratie moet binnen 2 maanden na factuurdatum worden ingediend
De factuur moet zelf voldaan worden aan het CIBG/UZI-register

U kunt dit formulier tussentijds opslaan en op een later moment verder invullen.

Gegevens waarnemer

Geslacht *

man

vrouw

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voorletters *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Telefoonnummer *

URA (abonneenummer UZI-register) (laatste 5 cijfers) *

IBAN-rekeningnummer *

Naam rekeninghouder *

E-mailadres *

Gegevens huisartsenpost waar de waarnemer werkzaamheden verricht

Naam huisartsenpost *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

URA (abonneenummer UZI-register) (laatste 5 cijfers) *

Naam directeur huisartsenpost *

E-mailadres directeur huisartsenpost *

Telefoonnummer directeur huisartsenpost *

Datum

U kunt dit veld overslaan. Het staat hier zodat straks op de PDF een plek komt waar u uw handtekening kunt plaatsen.

Handtekening waarnemer

Handtekening directeur huisartsenpost

Voor- en achternaam

Klik op 'Naar bevestiging'. U ziet een overzicht van de door u ingevulde gegevens. Na controle klikt u op Genereer PDF. De PDF ontvangt u per e-mail. Daarna volgt u de verdere stappen.

Print de PDF van het formulier (Let op! Print het formulier vanuit de PDF die u per e-mail ontvangt en niet vanuit de browser)
Onderteken het formulier
Laat het formulier door de directeur van de huisartsenpost ondertekenen
Voeg scan of kopie toe van de voor- én achterkant van de factuur van het CIBG/ UZI-register
Stuur dit formulier met de factuur naar support@vzvz.nl of per post naar VZVZ Servicecentrum, Postbus 30920, 2500 GX Den Haag
Na circa 3 weken ontvangt u van VZVZ Derdengelden een reactie - u ontvangt geen ontvangstbevestiging

* = Invoer verplicht