Eigen verklaring

Kenmerk zorgaanbieder:

Ondergetekende verklaart namens *

, vanaf nu te noemen zorgaanbieder, het volgende.

De zorgaanbieder neemt voor het eerst zorgcommunicatie met gebruik van de Koppeltaal-infrastructuur in gebruik, of heeft bestaande zorgcommunicatie via de Koppeltaal-infrastructuur op belangrijke punten aangepast hetgeen effect heeft op bestaande zorgcommunicatie. De zorgaanbieder heeft kennisgenomen van de risico’s bij ingebruikname voor de zorgcommunicatie tussen de verschillende applicaties via de Koppeltaal-infrastructuur. Om deze risico’s zo klein mogelijk te houden, heeft zij in ieder geval de volgende activiteiten afgerond:

1. Zorgaanbieder heeft (samen met haar IT-deelnemers) de Koppeltaal-klantreis en de betreffende use cases toegepast. Zorgaanbieder heeft een overzicht van de betrokken IT-deelnemers als bijlage toegevoegd.

2. De genoemde IT-deelnemers hebben in opdracht van de zorgaanbieder samen de functionele en technische documentatie uitgewerkt, en vervolgens samen ontwikkeld en getest. De testen zijn conform afspraken met Stichting Koppeltaal succesvol afgerond.

3. Als eigenaar van het domein heeft de zorgaanbieder de aanpassingen in een geïntegreerde applicatieopstelling binnen een domein getest of laten testen en zelf de correcte werking vastgesteld. De zorgaanbieder heeft de (samenvatting van de) testopzet en het resultaat van de bevindingen uit de ketentest als bijlage toegevoegd.

4. De genoemde IT-deelnemer(s) hebben aan de zorgaanbieder verklaard dat voor deze implementatie uitsluitend gebruik is gemaakt van software die is geaccepteerd door Stichting Koppeltaal.

5. De zorgaanbieder verklaart dat de betrokken beheerders kennis hebben genomen van de werkafspraken over ketensamenwerking uit de workshop 'Koppeltaalketensamenwerking' voor beheerders die is georganiseerd door Koppeltaalregie.

De ingebruikname zal plaatsvinden op de infrastructuur van Koppeltaal binnen domein: *

Naam applicatie *

Versie applicatie *

Versie applicatie instantie *

Soort bericht *

Applicatie *

Versturen / Ontvangen *

De ketentest is uitgevoerd op de *

omgeving van Koppeltaal.

Namens zorgaanbieder en eigenaar domein,

Naam ondertekeningsbevoegde: *

Functie ondertekeningsbevoegde: *

E-mail adres: *

Plaatsnaam (hoofd)vestiging: *

Datum ketentest: *

Handtekening

Bij het verzenden van dit formulier, ontvangt u het formulier in PDF vorm op het opgegeven e-mail adres. Dit formulier kunt u uitprinten en dan ondertekenen. Deze moet daarna per e-mail geretourneerd worden aan VZVZ (Koppeltaal-Testteam@VZVZ.nl) met als bijlage het testuitvoer document.

* = Invoer verplicht