Formulier aansluiten op Koppeltaal

Mocht u naar aanleiding van dit formulier vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met koppeltaal@vzvz.nl.

Ik wil aansluiten op Koppeltaal als *

Zorgaanbieder

IT-leverancier

Gegevens organisatie

Organisatienaam leverancier *

Organisatienaam zorgaanbieder *

Type zorgaanbieder *

Bezoekadres

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Algemeen telefoonnummer *

Vink aan als het postadres hetzelfde is als het bezoekadres

Postadres

Straat+nummer/postbus *

Postcode *

Plaats *

Gegevens wettelijk vertegenwoordiger
*de tekenbevoegde staat op de KvK inschrijving vermeld

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voorletters *

Geslacht *

Man

Vrouw

Telefoonnummer *

E-mailadres *

KvK-bewijs *

Projectleider/Contactpersoon
*contactpersoon voor verdere correspondentie

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Functie *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Is de organisatie in het bezit van een NEN7510 certificaat? *

Ja

Nee

Certificaat *

Als u aansluit op Koppeltaal wordt u IT-deelnemer van Koppeltaal. Alle IT-deelnemers nemen 4x per jaar deel aan de IT-deelnemersraad.
In de IT-deelnemersraad zijn alle IT-deelnemers op strategisch en tactisch niveau vertegenwoordigd. Veelal vanuit hun rol als (product)manager. Namens VZVZ zijn de productmanager Koppeltaal, implementatiemanager en kwartiermaker Koppeltaal in een adviserende rol vertegenwoordigd.
Deelname aan deze raad betekent inspraak/medezeggenschap in de doorontwikkeling van Koppeltaal.

Meer informatie over de IT-deelnemersraad vindt u op de Koppeltaal-website.

Vanwege de inhoudelijke doelstellingen, heeft deelname aan de IT-deelnemersraad een verplicht karakter voor alle deelnemers die de IT-deelnemersovereenkomst ondertekenen.

Vink aan als eerder genoemde contactpersoon deelneemt aan de IT-deelnemersraad

Vertegenwoordiger IT-deelnemersraad

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voorletters *

Geslacht *

Man

Vrouw

Functie *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Als u aansluit op Koppeltaal tekent u de Letter of Commitment en wordt deelnemer van de Gebruikersraad. Alle Koppeltaal-zorgaanbieders nemen 4x per jaar deel aan deze raad.
Iedere zorgaanbieder is in de Gebruikersraad vertegenwoordigd door één persoon uit het management (in de rol van ICT-manager, manager eHealth, informatiemanager). Namens Koppeltaal zijn de productmanager en adviseur Koppeltaal in een adviserende rol vertegenwoordigd.
Deelname aan deze raad betekent inspraak/medezeggenschap in de doorontwikkeling van Koppeltaal.

Meer informatie over de Gebruikersraad vindt u op de Koppeltaal-website.

Vanwege de inhoudelijke doelstellingen, heeft deelname aan de Gebruikersraad een verplicht karakter voor alle deelnemers die de Letter of Commitment ondertekenen.

Vink aan als eerder genoemde contactpersoon deelneemt aan de Gebruikersraad

Vertegenwoordiger Gebruikersraad

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Aansluiten op Koppeltaal