Aanvraag- en wijzigingsformulier 
LSP+ is een uitbreiding van het LSP waarmee ook gegevensuitwisseling kan plaatsvinden tussen zorgprofessionals en zorggebruikers met een Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO). Deze uitwisseling vindt op een veilige en vertrouwde manier plaats op basis van het MedMij Afsprakenstelsel.

Via dit formulier kunt u zich aanmelden voor LSP+ en/of wijzigingen doorgeven.
 
 
 
Om welke aansluiting gaat het?
 
 
Met welke gegevensdiensten wilt u meedoen?

Bij het in behandeling nemen van uw aanvraag zullen wij een aantal zaken controleren en u een overeenkomst toesturen waarvoor de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist is.
 
Wanneer u op 'Naar bevestiging' klikt, ziet u een overzicht van de door u ingevulde gegevens. Na controle kunt u een PDF genereren. De PDF ontvangt u per e-mail en kunt bewaren voor uw eigen administratie.
dd-mm-jjjj
 
Mijn nieuwe naam voldoet aan de eisen zoals hier aangegeven. Ik verklaar onder bovenstaande zorgaanbiedersnaam één of meerdere gegevensdiensten aan te willen bieden op het MedMij-netwerk en deze te laten ontsluiten door LSP+ (VZVZ). Tevens geef ik stichting MedMij toestemming de gegevensdiensten die op enig moment onder bovenstaande zorgaanbiedersnaam worden aangeboden, openbaar te publiceren.
 
 
Wilt u een wijziging aanbrengen in de gegevensdiensten?
Selecteer per gegevensdienst of u wilt meedoen of stoppen.
  
  
  
  
  
  
  
  
 
dd-mm-jjjj
 
 
Ondertekening wettelijk vertegenwoordiger
Let op! Het formulier dient ondertekend te worden door de wettelijk vertegenwoordiger.
U kunt dit veld nu overslaan. Dit invulveld staat hier benoemd zodat het straks op de PDF afgedrukt wordt en hier uw handtekening kunt plaatsen.
 
 
Wanneer u op 'Naar bevestiging' klikt, ziet u een overzicht van de door u ingevulde gegevens. Na controle kunt u een PDF genereren. De PDF ontvangt u per e-mail en kunt u afdrukken om het formulier te ondertekenen.
* = Invoer verplicht