Aanvraagformulier verbandmiddelen
Contact/overleg: 024-365 8562 | Email wondzorgnijmegen@ezorg.nl
Apothekers thuiszorg coordinatiecentrum

Klik hier om de advieskaart wondzorg te openen

Gegevens client
dd-mm-jjjj
Gegevens aanvrager
Verantwoording
Beoordeling ten behoeve van de vergoeding verbandmaterialen m.b.t. wondzorg
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Ambulante compressietherapie Z-index Aantal
Comprilan El Windsel 8cmx5m 
 Per stuk
Comprilan El Windsel 5mx10cm Per stuk
Soffban Polsterverband 2,7mx10,0cm Per stuk
Tensofast Double Stretch Blauw 7,5cmx10m 
 Per stuk
Tensofast Double Stretch Geel 10,75cmx10m Per stuk
Startkit ACT (1 been) (Comprilan total) 
 Per 4 stuks
Coban 2 Compressiesysteem 2lagen XL 3,5 m x 10 cm 
 Per stuk
Overige compressie / fixatie Soort Aantal
Hechtpleisters Z-index Aantal
Leukopor Hechtpl Vezel 5mx1,25cm 
 Per stuk
Leukopor Hechtpl Vezel 5mx2,50cm Per stuk
Leukosilk Hechtpl Kunstz 5mx2,50cm 
 Per stuk
Leukoplast Skin Sensitive 2,6mx2,5cm 
 Per stuk
Fixatiewindels Z-index Aantal
Elastomull Windsel Gecellofaneerd 4m X 6cm (20 st.) 
 doosje met 20 st.
Elastomull Windsel Gecellofaneerd 4m X 8cm (20 st.) doosje met 20 st.
Elastomull Windsel Gecellofaneerd 4m X10cm (20 st.) doosje met 20 st.
Elastomull Haft Windsel 4mx 6cm 
 Per stuk
Elastomull Haft Windsel 4mx 8cm Per stuk
Elastomull Haft Windsel 4mx10cm Per stuk
Volvlakfixatie Z-index Aantal
Fixomull Stretch verband 10mx 10cm 
 Per stuk
Fixomull Transparent Fixatiefolie 10mx 10cm Per stuk
Non-woven gazen Z-index Aantal
Cutisoft Non-W Kompr 5,0x 5,0cm wordt (Leukoplast compress non-woven 5 x 5 cm) 100 stuks
Cutisoft Non-W Kompr 10,0x10,0cm wordt (Leukoplast compress non-woven 10 x 10 cm) 100 stuks
Cutisoft N-W Kompr Ster 5,0x 5,0cm 1 verp=25 st wordt (Leukoplast compress non-woven steriel 5 x 5 cm) 75 stuks
Cutisoft N-W Kompr Ster 10 x 10 cm, 1 verp = 25 st wordt (Leukoplast compress non-woven steriel 10 x 10 cm) 25 stuks
Cutisoft N-W Kompr Ster 10,0x10,0cm 1 verp=75 st wordt (Leukoplast compress non-woven steriel 10 x 10 cm) 75 stuks
Absorberende verbanden Z-index Aantal
Cutisorb Kompres Steriel 10x10cm wordt (Leukoplast compress absorbent soft steriel 10 x 10 cm) 25 stuks
Cutisorb Kompres Steriel 10x20cm wordt (Leukoplast compress absorbent soft steriel 10 x 20 cm) 25 stuks
Cutisorb Kompres Steriel 20x20cm wordt (Leukoplast compress absorbent soft steriel 20 x 20 cm) 25 stuks
Cutimed Sorbion Sachet S 10x10cm (superabsorber) 
 10 stuks
Cutimed Sorbion Sachet S 20x10cm (superabsorber) 10 stuks
Cutimed Sorbion Sachet S 20x20cm (superabsorber) 10 stuks
Siliconen schuimverbanden Z-index Aantal
Cutimed Siltec 5x 6cm 
 10 stuks
Cutimed Siltec 10x10cm 10 stuks
Cutimed Siltec 10x20cm 10 stuks
Cutimed Siltec B 7,5x 7,5cm 
 10 stuks
Cutimed Siltec B 12,5x12,5cm 10 stuks
Cutimed Siltec B 17,5x17,5cm 5  stuks
Wondcontact materiaal Z-index Aantal
Cuticell (synthetisch gaas) 7,5x 7,5cm 
 10 stuks
Cuticell (synthetisch gaas) 7,5x20cm 10 stuks
Cuticell Contact (siliconengaas) 5x7,5cm 
 5 stuks
Cuticell Contact (siliconengaas) 7,5x10cm 5 stuks
Cuticell Contact (siliconengaas) 10x18cm 5 stuks
Wondbedekkers Z-index Aantal
Eilandpleisters 5x7,5cm 5 stuks
Eilandpleisters 8x10cm 5 stuks
Eilandpleisters 8x15cm 5 stuks
Eilandpleisters 10x20cm 5 stuks
Duoderm extra thin 10 x 10 cm 5 stuks
Wondverbandmiddelen Z-index Aantal
Cutimed Alginate 5x 5cm 
 10 stuks
Cutimed Alginate 10x10cm 10 stuks
Aquacel Extra Hydrofiber Verband 5x 5cm 
 10 stuks
Aquacel Extra Hydrofiber Verband 10x10cm 10 stuks
Aquacel Ag+ Extra Dressing 5x 5cm 10 stuks
Aquacel Ag+ Extra Dressing 10x10cm 
 10 stuks
MEDIHONEY APINATE ALGINAAT DRESSING 5 CM X 5 CM 10 stuks
URGO TUL AG 10 X 12CM 5 stuks
URGOCLEAN KOMPRES 6 X 6 CM 10 stuks
URGOCLEAN KOMPRES 10 x 12 cm 10 stuks
Hydrogels Z-index Aantal
Purilon Gel (8g) 
 1 stuks
Flaminal Hydro Enzym Alginogel (25g) 
 1 stuks
Flaminal Hydro Enzym Alginogel (40g) 1 stuks
Flaminal Forte Enzym Alginogel (25g) 
 1 stuks
Flaminal Forte Enzym Alginogel (40g) 1 stuks
Reiniging Z-index Aantal
Prontosan Oplossing Voor Wondirrigatie (350ml) 
 1 stuks
Alcohol 70% (100ml)  (wordt niet vergoed) 1 stuks
Zoete Olie (100ml) (wordt niet vergoed) 1 stuks
Preventie Z-index Aantal
Zinkolie (100ml) (wordt niet vergoed) 1 stuks
Engels pluksel 5mx10cm 1 stuks
cetomacrogol creme FNA 100 gr 1 stuks
Levering
·         Standaard: Vandaag bestellen voor 15:00 uur, dan ligt het wondzorgmateriaal de volgende werkdag  in uw eigen apotheek klaar
·         Apotheek Groesbeek bezorgt altijd.
·         De Duffelt, Nijmegen Oost, Beckers bezorgen altijd of men kan het ophalen in de Pegasus apotheek
·         Spoed: Wanneer het een spoedlevering betreft gelden de volgende leveringsafspraken
·         Voor 15.00 uur besteld is dezelfde dag klaar 
·         Vrijdag na 17.00 uur besteld en nodig in de avond, nacht of weekend is zelf ophalen in de dienstapotheek. openingstijden dienstapotheek
·         Spoedleveringen (geen vergeten herhaalbestellingen) worden alleen in behandeling genomen met een duidelijke opgave van reden hieronder. 
 
* = Invoer verplicht
 
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.

 

Steunverband na kleine orthopedische ingrepen of na gipsafname
Steunverband voor behandeling van gewrichtsaandoeningen
Fixatieverband met een lichte locale drukwerking

Leukosilk Hechtpleister 5m, 1st (2,50 cm)
Product Elastomull Windsel Gecellofaneerd 4m X10cm
Grote, zoombare afbeelding van Fixomull Stretch 10 m x 5 cm. 1 van 14