Vragenlijst Health Check

Achternaam / Surname *

Voorletters / Initials *

Geboortedatum / Date of birth

Telefoonnummer / Telephone number

E-mailadres / Email address *

Faculteit/Dienst / Faculty/Service *

P-nummer (indien van toepassing) / P-number (if applicable)

Werksituatie / Work situation

Wat is de hoogste opleiding die je hebt voltooid? / What is the highest education you have completed? *

Heb je een leidinggevende functie? / Do you have a management position? *

Tot welke groep behoort jouw functie? / Which group does your function belong to? *

Hoeveel dagen in de week werk je? / How many days a week do you work? *

Wat is de omvang van jouw dienstverband? / What is the amount of your employment?

Werk je wel eens over? / Do you ever work overtime? *

nee, nooit / no, never

ja, af en toe / yes, sometimes

ja, vaak / yes, often

Hoeveel uren per week werkt u gemiddeld over? / On average, how many hours per week do you work overtime? *

Voor een enkele reis, hoeveel kilometer woon je van jouw werk? / For a one-way trip, how many kilometres do you live from your work? *

Hoe reis je meestal naar je werk? / How do you usually travel to work?

Lopend / Walking

Fietsend / Cycling

Scooter/brommer/motor / Scooter/moped/motorbike

Auto / Car

Openbaar vervoer (bus/trein/tram) / Public transport (bus/train/tram)

Energie tijdens en na het werk

De volgende vragen gaan over jouw energieniveau tijdens en na het werk. Beoordeel de vragen op een gemiddelde werkdag voor jou.

/////

Energy during and after work

The following questions are about your energy levels during and after work. Rate the questions on an average working day for you.

Tijdens werk / During work

1. Ik begin goed uitgerust aan mijn werkdag / I start my working day well-rested *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

2. Tijdens mijn werk voel ik me fit / During my work, I feel fit. *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

3. Ik doe mijn werk met plezier / I enjoy doing my job *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

4. Tijdens het laatste deel van de werkdag kan ik me nog goed concentreren / During the latter part of the working day, I can still concentrate well *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

5. Het laatste deel van de werkdag vliegt voorbij / The last part of the working day flies by *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

Na een werkdag / After a working day

1. Als ik van mijn werk naar huis ga, heb ik nog voldoende energie / When I go home from work, I still have enough energy *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

2. Aan het einde van een werkdag ben ik echt op / At the end of a working day, I am really worn out *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

3. Aan het eind van een werkdag kom ik erg moe thuis / At the end of a working day, I come home very tired *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

4. Na een werkdag lukt het mij nog om iets van de avond te maken / After a working day, I still manage to make something of the evening *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

5. Na een werkdag onderneem ik nog allerlei activiteiten / After a working day, I undertake all kinds of activities *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

6. Ik vind het moeilijk om me te ontspannen aan het einde van een werkdag / I find it hard to relax at the end of a working day *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

Vrije tijd / Spare time

1. Na het avondeten voel ik me nog vrij fit / After dinner, I still feel quite fit *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

2. Het kost mij moeite om me te concentreren in mijn vrije uren na het werk / I find it difficult to concentrate in my spare hours after work *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

3. Ik kan weinig belangstelling opbrengen voor andere mensen, wanneer ik zelf net thuis ben gekomen / I can take little interest in other people when I have just come home myself *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

4. Als ik thuis kom, moeten ze me even met rust laten / When I get home, they have to leave me alone for a while *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

5. Op mijn vrije dagen heb ik voldoende energie voor allerlei activiteiten / On my days off, I have enough energy for all kinds of activities *

Altijd / Always

Vaak / Often

Soms / Sometimes

(Bijna) Nooit / (Almost) Never

Gemoedsrust / Peace of mind

1. Heb je de afgelopen week last van piekeren? / Have you been suffering from worrying in the past week? *

2. Heb je de afgelopen week last van lusteloosheid? / Have you been suffering from lethargy in the past week? *

3. Voel je je de afgelopen week gespannen? / Have you been feeling tense this past week? *

Hoe vaak ben je de afgelopen 6 maanden weleens naar het werk gegaan terwijl je je eigenlijk ziek had moeten melden aangezien je last had van gezondheidsklachten? / In the past six months, how many times have you gone to work when you should have actually called in sick as you were suffering from health problems?

Slaap / Sleep

1. Hoe beoordeel je jouw slaap? / How do you assess your sleep? *

2. In welke mate vormt dit een probleem voor u? / To what extent does this cause a problem for you? *

Niet / Not

Enige mate / Some degree

Ernstige mate / Seriously

Gezondheid / Health

1. Wat vind je over het algemeen genomen van jouw gezondheid? / Overall, how do you feel about your health? *

Jouw leefstijl

De volgende vragen gaan over lichaamsbeweging, zoals wandelen, fietsen, tuinieren, beweging op het werk en thuis en over sporten.

///

Your lifestyle

The following questions are about physical activity, such as walking, cycling, gardening, exercise at work and at home and exercise.

Matige inspanning
Hoeveel dagen per week heb je tenminste 30 minuten per dag matige lichaamsbeweging? Dit is even inspannend als stevig doorlopen of fietsen.
///
Moderate exercise
How many days a week do you have at least 30 minutes of moderate exercise a day? This is as strenuous as brisk walking or cycling.

Forse inspanning
Hoeveel keer per week beoefen je tenminste 20 minuten per keer inspannende sporten of zware lichamelijke activiteiten?
///
Vigorous exercise
How many times a week do you practice strenuous sports or strenuous physical activities for at least 20 minutes at a time?

Moet je op je werk veel lopen of doe je overwegend staand of zittend werk? / Do you have to walk a lot at work or do you do mostly standing or sitting work? *

Veel lopen / walk a lot

Staand/ zittend / standing/sitting

Rook je / Do you smoke? *

Ja / Yes

Nee / No

Hoeveel glazen alcoholische drank, zoals bier, wijn, sherry, port en sterke drank, drink je gemiddeld per week? / How many glasses of alcoholic drinks, such as beer, wine, sherry, port and spirits, do you drink on average per week?

Voeding / Food

Groenten / Vegetables

Hoeveel dagen per week eet je groenten (inclusief rauwkostsalade en groenten op brood)?

Als je op een dag groenten eet, hoeveel opscheplepels eet je dan gemiddeld (inclusief rauwkostsalade en groenten op brood)? *

Op basis van de invoer bij Groenten heb je een goede score

Op basis van de invoer bij Groenten heb je een score dat dichtbij een goede waarde ligt

Op basis van de invoer bij Groenten heb je een score waarbij je tegen een ongunstige waarde aan zit

Op basis van de invoer bij Groenten heb je een score waarbij je echt aandacht moet geven aan dit gezondheidsaspect

Fruit / Fruit

Hoeveel dagen per week eet je fruit?

Als je op een dag fruit eet, hoeveel stuks fruit eet je dan gemiddeld?

Op basis van de invoer bij Fruit heb je een goede score

Op basis van de invoer bij Fruit heb je een score waarbij je tegen een ongunstige waarde aan zit

Op basis van de invoer bij Fruit heb je een score waarbij je echt aandacht moet geven aan dit gezondheidsaspect

Lengte en gewicht / Height and weight

Wat is jouw lengte / What is your height?

Wat is jouw gewicht / What is your weight?

Zijn er verder bijzonderheden / Do you have any remarks or comments?

* = Invoer verplicht

Vragenlijst Health Check

Werksituatie / Work situation

Energie tijdens en na het werk

Energy during and after work

Tijdens werk / During work

Na een werkdag / After a working day

Jouw leefstijl

Your lifestyle

Voeding / Food

Vragenlijst Health Check