aanmelding

PRIVACY

SchuldHulpMaatje Apeldoorn hecht veel waarde aan de privacy van haar hulpvragers. 

Om die reden is er een beleidsplan ‘Beleid bescherming persoonsgegevens’ vastgesteld 

dat u hier aantreft. Door het kiezen van een antwoord (zie invulveld hieronder) verklaart u hiervan kennis te hebben 

genomen en hier mee akkoord te gaan.

*

SAMENWERKING
Om u zo snel en goed mogelijk te kunnen helpen, werkt SchuldHulpMaatje Apeldoorn 
actief samen met De Kap en Humanitas. Gezamenlijk proberen we de meest geschikte 
hulpverlener voor uw situatie te zoeken.

Daarvoor vragen wij onderstaand uw toestemming. Ja betekent dat de hulpvrager ermee
akkoord gaat dat de gegeven informatie gedeeld kan worden met de Kap en Humanitas. 
Als u nee kiest, wilt u alleen contact met schuldhulpmaatje Apeldoorn.

*

Persoonlijke gegevens hulpaanvrager

Voorletters *

Roepnaam

Achternaam *

Postcode *

huisnummer *

Straat *

Plaats *

Telefoonnummer *

e-mailadres *

Zonder telefoonnummer of email kunnen wij u niet bereiken!
Wilt u daarom tenminste één van deze velden invullen.

geslacht *

Geboortedatum *

Burgelijke staat *

Wij lezen graag een omschrijving van de situatie nu en eventueel hoe deze ontstaan is. Waar wilt u hulp bij? *

Bent u de laatste 3 jaar geholpen bij administratieve of financiële problemen?

Op welke manier of door wie of welke instantie?

De volgende vragen stellen wij u om een passend maatje te vinden.

Is de hulpvrager de nederlandse taal voldoende machtig? *

Is er sprake van verslaving? *

Als er sprake is van verslavingsproblematiek die een sterke negatieve invloed heeft op
de hulpverlening dan kan dit leiden tot een uitstel van onze hulpverlening.
Als daarvan sprake is, dan "ja" invullen. Als een mogelijke verslaving de hulp
niet in de weg staat, dan "nee" invullen.

Is er sprake van psychische problemen? *

Mocht er sprake zijn van ernstige psychische problemen die
de hulpverlening in de weg staan, dan "Ja" invullen.
In alle andere gevallen "nee" invullen.

Wordt er thuis bij hulpvrager gerookt? *

Heeft de hulpvrager huisdieren en zo ja welke?

welke huisdieren

Wordt de aanmelding gedaan door een hulpverlenende instantie?
Welke instantie/doorverwijzer *
Naam van de contactpersoon
email van de contactpersoon
Telefoonnummer van de contactpersoon
Eventuele toelichting
deze vraag is toegevoegd om altijd een workflow email alsnog te verzenden. Dus nooit antwoord geven op deze vraag